1. data do acidente

2. local do acidente

3. feridos – indicar se houve ou não feridos

4. danos materiais – indicar se houve ou não danos no veículo

5. testemunhas – peça sempre a identificação de eventuais testemunhas do acidente

6. segurado – apelido, nome, morada e contacto telefónico

7. veículo – n.º da matrícula, marca e modelo

8. companhia de seguros – identificação da empresa de seguros e n.º da apólice

9. condutor – preencher de acordo com os elementos da licença de condução

10. ponto de embate – indicar o ponto de embate inicial

11. danos visíveis – assinalar os danos sofridos pelo veículo

12. circunstâncias do acidente – assinalar as circunstâncias em que se deu o acidente e indicar o n.º de quadrados assinalados

13. esquema do acidente – bem detalhado

14. observações

15. assinaturas

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